事件過後

…….有個護理同仁打錯了針,傷害了一條寶貴的生命,傷害了一個父親、一個兒子、一個丈夫。

…….這件事責無旁貸,是我們的疏失,是我們打下那致命的一針,造成這不可逆的結果。是的,是我們的錯,我們應該要承受社會的公評和譴責,以及無法避免的法律責任。不管是之前的北城事件,或是這次的打錯床,都是我們的問題,該受懲罰的人是我們。

…….我必需很誠實,我也曾經打錯過針,一樣是這次事件中犯下大錯的青黴素,可是我的運氣比較好,加藥的那一瞬間我就發現了,當下把整條set整根拔走,沒有讓藥物進到病人體內。沒有人知道我打錯藥,病人也相信我說"set髒掉了"的奇怪說詞,沒有人追問我事情經過,我運氣很好,因為沒有人因此傷亡。

…….我的疏失在我是個只上班七天就獨立照顧病人13床的新人階段,也幸好發生的早,讓我未來的護理生涯中,每一次給藥,特別是盤尼西林類的,或是任何會致死的藥物,我都是小心再小心。

…….一年多後,我當了很資淺的學姐,在發藥時,B床叔叔問我為什麼夜班一點沒有來打針?我看了一下藥單,有啊!學妹在1點的藥單上有簽名,她有給啊!我還詢問病人,是不是他睡翻了,沒有發現?

…….後來,在一陣混亂之後,我找了學妹到病房向病人解釋,她信誓旦旦的說她有給,她敢發誓!只是沒想到,她一進病房,就轉向A床,向阿伯說"我有給啊!",是的,她有給,可是打錯床了。她的運氣也很好,B床叔叔沒有過敏,還能向主治醫師表達他的不滿,而A床阿伯則是很開心出院前還賺了一針。

…….這些醫療糾紛一件一件的在媒體上被爆料,社會上瀰漫著「白色巨塔」、「醫療秘辛」,甚至還有出<>等書,這類負面字眼一再的被用來形容我們的領域,這是我們的錯,是我們整體應該要承擔的責任,是我們愧對於南丁格爾的誓言,沒有盡到保護病人的職責,而為了有損病人權益之事。

…….只是,在大力躂伐之後,在我們接受了應有的懲處之後,能不能,能不能相信我們,我們沒有一個人是故意的!

…….生命之於我們,是有用雙手守護的神聖意義。每一個護理人員都希望看見病人的笑容,希望得到病人由衷的感謝;我們的工作量很重、壓力很大、背的責任很沉、日夜輪班身體都弄壞了,得腦瘤的得腦瘤、得乳癌的得乳癌、要來上夜班被車撞的被車撞,但是我們實質的薪水卻和失去不能成正比,支持我們能甘願走下去的,很重要的,就只是病人一句謝謝,那來自於心靈深處的成就感。

…….我們是喜歡看到病人健健康康的,在我們的專業照顧下,能夠好好的離開醫院,回頭點點頭,向我們揮揮手。

…….事件發生了,責難過了,鞭打過了,可不可以回頭看看這些事件背後的原因?可不可以清掃一下護理界的積塵?在臨床的這些年,專業的訓練讓我成為一個能夠獨當一面的護理人員,我有能力可以了解病情,照顧好我的病人,還可當護理組長掌握整個病房流程,可是,我選擇離開了,我甚至眷戀現在的正常作息,不想也不願再回到那樣的工作環境。

…….在我還是新進學妹時,因為學姐流失量太大,我必須一再的拿病人做實驗,因為我沒有資深的人可以詢問;我好累,因為我一個月只休6天,每天白班從早上六點半上到晚上九點多;我的體重在一個月內,從50公斤掉到了45,我自己都沒有發現,是被同學驚恐的表情提醒的,喔!原來是我上班一整天,只能吃一個小麵包,還要在五分鐘內吃完。不上班的時候呢?我有寫不完的報告,還有上不完的課,很累,很累……..。

…….我咬著牙,撐過了五年,變成能駕輕就熟的護理中堅份子,但是我卻反而在這時候,成了護理界的逃兵,不止我,還有更多資深的學姐,一個一個選擇離開。為什麼?因為我們都知道,這份薪水,是拿自己的生命去換的。

…….當然!當然!自己再累再忙,都還是要嚴格的執行三讀五對,拿藥前對一次、給藥前對一次、丟藥袋前再給一次,要仔細把藥物、劑量、病人、時間、途徑都弄對。我的學姐因為太害怕學妹會出包給她,她可是嚴格執行九讀十五對,也就是每一個步驟重復做三次。

…….這樣很好對吧!對病人很仔細、很小心!應該要表揚是吧!?可是她還是犯了錯,因為她一天睡不到三個小時。她的仔細過了頭,從白班上到和小夜班一起下班,隔天再來上白班;一般人給藥是1小時,她光給藥就給了3小時,這麼仔細做事的護理人員,在睡眠不足之下,也是會犯錯的;當然,一樣要受罰。

…….我知道責任要扛,犯了錯要承認,一條人命不該拿「很累」當做藉口,我懂。只是能不能,能不能藉這個機會好好看看護理界到底出了什麼問題?為什麼新人、老人都留不住?為什麼事件一再發生?為什麼護理人不喜歡自己的工作?為什麼我們這麼不快樂?為什麼我們不能以自己為榮?

…….改變點什麼吧!不單單為了醫療從業人員,也是為了每一個有機會就醫的你和我,只要我們現在不改變,那很有可能事件的主角就會是我們自己;改變點什麼吧!讓未來的某一天,不管是病人或是我們,都能有個健全、安全的醫療照護品質。

事件過後” 有 22 則迴響

  1. 匿名

    真的很期盼你再回來護理界,能發出這樣聲音的人愈來愈少了,昨天,還有位同事告訴我,很多人對很多事都很不滿,但是為什麼我要去當那一個發聲的人?讓自己變得很"黑",我回答:如果每一個人都是這樣的想法,請問我們會進步嗎?讓一切都變成一言堂,我們會比較好嗎?如果不會,為什麼都不出聲,縱使機會渺茫,但是不說話就永遠不會變,變成黑有什麼關係,最起碼對得起自己的良心,死了不會下地獄,所以,我還是堅持自己該做的.

  2. 匿名

    每次看了妳的文章都心有戚戚焉,昨天我也是跟夜班值班護理長吵架,小夜班兩個人上三個人的班,人力不足只能自己擔下來,因為院內員工的小孩生病,要我讓她掛健保床的床號住VIP病房,問我…可不可以?我能說不行嗎?我很想反問她,那妳現在可以多一個人力給我嗎?答案不必說,所有人都知道不可能。護理界是很難改變的,悶不吭聲會得內傷,會吵的人變黑名單,而還有另外一群不關己事的人在看笑話。

  3. scanol

    是啊!我們都很難出聲,因為我們很忙,也很累!息事寧人,一向是我們的作法,想改變的,最後因為受不了而離開;能夠適應環境的,會變成大官,然後再用這樣的模式惡性循環。真害怕有一天自己需要住院時,我會受到怎樣的護理品質。

  4. 比阿呆還呆

    呼~~自從換電腦後妳家網址不見後就好久沒來妳家看文章了..過來給妳打打氣..回歸正題給錯藥事件我覺得雙方都好可憐..真希望那位病人能早點醒來..真希望政府能早點看到這些問題.能給妳們有個喘息的空間..

  5. scanol

    公會是要幹嘛的喔!就是每年要交1000元,他會送你大概500元的禮物,像是空姐登機箱、盤子、手錶、棉被之類的小物,然後要求你到職和離職都要到那邊報到一趟。

  6. 匿名

    學姊:請問呼吸病房要注意什麼啊?請問呼吸器要如何判別?還有氣切.suction該注意什麼技巧,我好怕病人會受傷….還有呼吸病房的紀錄該怎麼寫比較好?你可以舉例給我參考嗎?真的好緊張 …..

  7. scanol

    親愛的匿名學妹~我很樂意回答妳的問題,但我想先了解1.是ICU?RCC?還是一般病房?2.妳是去工作還是實習?地點不同,身份不同,所面對的病人族群不太一樣,先告訴我這些好嗎?

  8. 匿名

    1. RCW,有時RCC也要幫忙2. 快去工作了3. RCW三班的工作跟一般病房差在哪裡 ?大概都需要做何工作?4. 我想先知道呼吸器要如何判別?或是會並到的相關機器有哪些?該注意什麼?5. 氣切.suction該注意什麼技巧?怎麼做會比較順手?還有換氣切敷料又要注意什麼?6. 呼吸病房的紀錄該怎麼寫比較好?可以舉例寫一個紀錄給我參考嗎?7. 電子病例是否很難?為何大家都說常常寫到無法下班?真的需要逐字打紀錄嗎?還是用勾選的就好?那最後要怎麼簽名呢?8. 護理計畫有固定格式嗎?可以敎我ㄧ些技巧嗎?真的不想被困在這些文書紀錄上啊!真是麻煩學姊了,因為真的很怕會出錯,所以想先問學姊這些問題,謝謝喔!

  9. scanol

    親愛的學妹ICU->RCC->RCW反正就是呼吸器拔不掉的依賴病人,因為健保有幾付的天數,所以當病情穩定,就要被趕到下一層,我知道ICU只能待21天,RCC好像是42天的樣子,RCW更久,但是我忘了,反正都是要呼吸器的病人就是了…然後,我覺得你過度焦慮了…..第一、你一定會被文書困住,就算不是護理紀錄,也會是評鑑的東西,或是各股的內務,不然就是自己的報告,反正你一定會被困住,就別擔心這個了第二、你今天的身份是新人,不是實習生,所以他們會有一套新人的培訓過程,第一天會是見習,我倒覺得,你現在我問大概的內容,還不如你當天實際看到的來得好。第三、每個病房和醫院都有自己的方式,可以請你去找我的舊文"給新進的你"嗎?那些東西才會有通則,你要問的這些,大多會和病房與醫院不同而不同,我受的訓練和你的不同當然,我還是可以舉護理紀錄,只是我舉的是MICU的,因為我是在那邊,我沒有待過亞急性的病房,而我們在ICU只照顧2-3床,Q1-Q2要寫紀錄,和你們不太一樣,不過第一次的紀錄大多與PE相關,雖然PE另外有可以勾,因為覺得空空的,忍不住還是要打字,其實有很多不必要的內容…而且,會有文法上的問題,但是避免中英夾雜,所以呈現一種大家都懂就好的狀態,我自己也覺得很羞…..下面是一定會寫的Con's E4VEM5,vital sign stable(或是呼太快等等),MV with Endo 7.5 fr, fix 22cm,normal function , PS mode,peep6 ps 6, O2 35% use, (用什麼管呼吸+呼吸器使用狀況+呼吸狀況,如no paradoxical movement,no accessory muscle using).NG tube using with air decompression prn (再加消化狀況,反抽狀況),Foley using,(尿液的形色量),之後再寫有沒有約束等特殊處置,然後再加今天的狀況,特別的,像是皮膚那裡有紅啊~或是做了什麼處置,就是把他記下來就是了..我覺得與其問我,不如去看這個病人的昨天的這個時後學姐怎麼寫,而且那邊病人都住很久,情況穩定,寫的內容會差不多,且各院的呼吸器都不一樣,調法也不一樣,你可先看內外科課本,急重症課本,華聖頓內科學手冊,等妳大一點再去讀。技術的部份只能請學姐當場教你了,我只能提醒你抽不到痰不要硬抽,特別是沒有插管的病人…不用這麼焦慮啦~如果你現在和我同時下班,那我就去撞牆…..新人就是要蛻變啊~加油喔!

  10. 匿名

    白色天空的話語讓人省思,護理.護理.護理啊~我們能做什麼什麼.能改變什麼而我要的是什麼?我想:讓每個與我們相遇的生命"全身而退"幸福舒適微笑的離開,而我安穩舒適的睡著,為明日的生命繼續服務

  11. 匿名

    護理界的大老只會出一張嘴她們多久沒輪班了她們多久沒照顧過病人了她們怎會知道我們這些基層人員的苦照顧病人不妥要負責被關的是我們忙到沒飯吃的是我們輪班睡不好的是我們她們呢???送完小孩才來上班…時間到就下班家中有是一通電話就可以不用來….我們呢???就算發高燒還是要來上班…除非你躺在醫院動彈不得…你就可以不用來了家中有人生病…他們說一句..床位.醫生就來了我們家中有人生病…我們還是要上班照顧別人…心掛著家人薪水還比她們低可惡的是…護士節醫院送給護士的是一雙650的鞋子又硬又難穿…但是那些不照顧病人做辦公室的護理界大老醫院護理部卻是一雙1000多元的護士鞋…有天理嗎誰叫我們命賤….不會做人…書唸的沒人家多

  12. 匿名

    心有戚戚焉 我也逃走 常被工作制度 壓力 壓的喘不過氣 所以選擇離開慶幸的是助人的熱情尚未消失 說到公會也只能嘆口氣雖然美意幫護理人員安排在職教育說實在粉感激 但點名時的一板一眼有時錯過了還有不同的眼神對待 護理人員何必為難護理人員輪三班夠累了還得利用時間去上課 希望公職的更有同理心點 也還好我己成逃兵

  13. 匿名

    打錯針在所難免,每個人都會發生,也不一定每次打錯針都會出人命,何必這樣子強烈的自責呢?這根本沒有意義,人又不是神,怎麼可能不犯錯;只要不是故意就好,就像踢足球–誰都有空踢過;打籃球–誰都有麵包過;打羽毛球–誰都有揮空拍過。我覺得在處理一切危險的藥物的時候,就是打這個藥物打錯了,可能會出人命,醫師就護士長就應該親自打或監看,怎麼可以丟給一個經驗不足的小護士處理呢?或對某些藥物過敏的病人,應該在病床上註明:某些藥物不能打入。如果一切的一切都還是出問題,那看看是誰?迷糊護士是有的,就是少根筋,隨便做,那應該將那個護士派到非打藥的地方去做。

  14. 該怎麼說?我想能夠體諒"打錯針在所難免,每個人都會發生,也不一定每次打錯針都會出人命,何必這樣子強烈的自責呢?"的您,應該不會是醫院裡的人,或許也沒有家屬很嚴重的住過院。很希望社會上有很多像您一樣對我們寬容的人,但另一方面,我想要說的是,醫療錯誤和其他任何錯誤都不一樣,我們沒有承擔1次錯誤發生的資格,這無關他人能不能諒解,而是我們對自己專業度的要求,還是很感謝您的體諒,我們會更努力的!

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