一位ICU的學妹私訊我，問我「不小心掉管，讓病人重插、當班同事很忙，該怎麼處理內疚的心情。」這真的是問對人了，我剛近ICU那一年，可是單位管路異常第一名呢，狠甩第二名幾條街，我還特地去翻了紀錄，戰績如下：

一年內，自拔氣管內管三支、滑脫氣管內管一支、中央靜脈導管二支、胸管一支、鼻胃管難以計數，就別算了，惱人的是病人自拔後還拿起來甩。

當時我也跟這學妹一樣，懊惱不已，去問了資深學姐，為什麼我的拔管率這麼高，我到底該怎麼辦？每天上班都很緊張，很怕再讓病人受傷，再讓單位的人添麻煩，沒想到，這麼多年之後，換我來回答這個問題，親愛的學妹，我的建議是：

1.永遠保持自己當新人的膽戰心驚，小心翼翼

錯誤不是為了要讓人裹足，而是要讓人在未來的每一步，都能夠警覺到處是危險。

護理工作是個如履薄冰的戰場，每一步都該深思熟慮、全盤皆顧，沒有不小心，也沒有不注意，那些個人狀況造成的疏失，只有自己的爸媽伴侶可以理解，其它同事病人或是家屬，會直接跟你法院見。

請千萬記住這樣的感覺，別隨著年資增加，讓警覺下降、讓一切變成理所當然，請務必記住，熟練度只是減少自己犯錯的機會，但臨床危機四伏的情況，不會隨著年資減少，警覺心才是駛得萬年船的保命符。

親愛的學妹，在新人期犯錯是妳的福氣，因為妳早早就能理解到，我們的工作是如此脆弱，像是捧著百年清朝的瓷器前行，即便手很酸、很酸，也得先找到安全的地方，才能將手中的珍寶輕輕放下，稍做休息，絕不能為了一時之便，隨意擺放，那只會引來更大的後果得彌補。

請記住這樣的感覺，保持自己這份當新人的膽戰心驚，讓它跟著自己的護理生涯同行，成為照亮妳前行每一步，讓妳能避開明著、暗著各式坑洞的熾熱火炬。

2.改進系統與結構，讓這個錯誤不會再出現

比起情緒，更最重要的是妳發現了一個系統上的錯誤，那就有改進的機會。

這世界是由各種失誤組成而產生的，不只在護理界，我們的社會進步多半是在改進前人犯的錯而產生， 像是臨床上的感染管制，是在死了夠多人後，才發現原來必需戴口罩、手套才能防止感染散佈，另外像是你我每天都會接觸的foley病人，要多久洗一次PP、怎麼洗才能避免UTI？當然，在自拔管路上，怎麼約束、約束多久，才能把危險降到最低，都是一再發生錯誤後改進，才能產生保護後人的制度。

而我，希望妳知道，一個臨床錯誤，不該是個人單一責備，而是整個系統與結構的問題，換句話說，妳是主護，妳有責任，但在馬拉松式的臨床照護，妳不需要背所有的責任，當然，也不是把責任全部都推給別人，而是大家一起承擔這個責任。

親愛的學妹，當翻身時，病人因為過胖，頸部管路線縫得比較鬆，而妳已經發現平常管路就會滑個0.5到1公分，最後在妳翻身時，病人一咳就脫落。妳覺得，這有沒有可以改善的部份？怎麼具體做？怎麼有效做？怎麼大家一起做？

若妳，能在每天重覆的護理日常中，找到有效、確時、實際防止同樣的事情再度發生的制度也好、產品也好，那妳就為妳的失誤創造了價值，讓未來的學弟妹們，不需要再承受一樣的內疚，我認為，妳就能夠把「不對」轉化成「不錯」。

3.當未來學弟妹犯了類似的錯，引導他們

最後，還是請妳牢牢記住這個錯誤，目的是讓自己成為寬容的人。

「寬容」不是原諒，而是一種「我走過，我懂得」的心情，那是一種溫暖的力量，可以讓不知所措都後進，還能對臨床工作抱著一絲希望，有機會嚐到護理的甜美。

我記得那時我拔管第一名，去請益資深學姐時，怎麼會一直拔管時，她對我說，「因為妳太吵了，」當時以為會被學姐罵的我，一時會意不過來，追問了一番，她接著說，「就是因為妳太吵，病人才抓狂拔管。」雖然聽完後無言，但我知道，學姐是在安慰我，只是用的方式很機歪，她看到我很難過，她想要讓我好過。

親愛的學妹，再沒多久，妳就會變成學姐了，記住現在的感受，當妳的學弟妹也正內疚不已時，也試著引導後進走出這負面的情緒，因為負面情緒對事情沒有幫助，該插回去的管路、該做的處置，跟情緒沒有關係，該補的快點補一補就是了，我們還有很多事要做。

而當我說完這些，這位可愛的學妹再追問我，那對於同班的醫師與NP，該怎樣讓他們知道自己的抱歉，我說：

1.當個有用的同事，就是最好的回報

是的，一直內疚沒有用、一直哭沒有用、一直覺得對不起大家沒有用，就算妳切腹自殺都於事無補，把未來的每件都做好、做對、做得確實，當一個人家看到白板上你的名字就安心的同事，比起無止盡的內疚與低潮，更加重要。

2.未來改善系統完成後，寫上他們的名字

然後，也許未來，妳成功的把這次失誤商品化、專案化，也許妳發明了一個胖子頸部管路固定器，被Medtronic或DePuy Synthes這類全球頂尖醫療大廠購買專利，屆時分點錢給當時一起上班的人，或是你未來拿這個案例做專案，發表了論文，也記得在其中放上他們的名字，這些都比妳持續內疚，想著買珍奶還是買雞排請客更有意義。

最後，親愛的學妹，如果妳是個擺爛覺得「干我屁事」的人，我是不會跟妳講這麼多鼓勵的話的，看看我自己，雖然第一年掉了那麼多管，但真的沒有一個管路脫落，是同一個情境一再發生的，因為我真的在乎。而我能夠感覺，妳也在乎，正因為我們都在乎，所以我們有機會能往更好的自己前進。

我知道妳的同班醫師、NP沒有責罵妳，也是因為他們看到了妳真心，就跟當時我的學姐一樣。好好保持，就算妳沒有專利、沒有論文，保持妳的初心，就是最好的回報了。